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人民日报:破解“看病难、看病贵”的关键——对公立医院改革的思考
日期:2014-04-25   浏览量:

近年来,“看病难、看病贵”问题仍然让老百姓头疼。走进公立医院尤其是城市公立大医院,患者爆满,好似一个大型超市,医生每天要看几十甚至上百个门诊。2012年我国居民年均门诊超过5次、年住院率达13%,均高于同期美国的4.2人次、10.4%。可以说,与世界发达国家相比,我国公立医院的效率是非常高的,医务人员是非常辛苦的,其劳动价格也是非常便宜的。尽管如此,面对“看病难、看病贵”的难题,大家仍然要问,我们的公立医院怎么了?怎么办?

公立医院存在的主要问题

在国际上,公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院,是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国,公立医院是按所有制形式来定义的,凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院(见表1)。

过去一个时期,我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化,作为“公共政策或制度安排”存在明显不足,主要体现在:一是医疗资源配置失衡,过度集中在城市和大医院,医疗机构之间缺乏衔接和协调,没有建立起规范的就医流程和转诊制度,病人越来越集中到三级医院,基层医疗机构萎缩,合格医务人员缺乏;二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实,导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费,偏离非营利性轨道和社会公益目标;三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题,导致医患关系紧张;四是规制缺乏、监管不力,进一步加剧了上述矛盾。

公立医院改革试点的进展

针对公立医院存在的问题,自2009年以来,国家出台了一系列政策文件和试点方案,进行了有益探索,取得了阶段性成果(见表2)。

政策框架:改革措施不断细化。国家先后出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发[2010]20号)、《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发[2011]10号)、《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发[2012]33号)等。

路径选择:试点范围不断扩大。2010年国家选择17个城市开展公立医院改革试点,2012年又选择18个省311个县(市)开展县级公立医院改革试点,2014年县级试点增加到1000个,2015年全覆盖。

城市试点工作:坚持“四个分开”。围绕“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”的改革目标,推进“管办分开”,改革公立医院管理体制;推进“政事分开”,改革公立医院法人治理机制;推进“医药分开”,完善公立医院补偿机制;推进“营利性与非营利性分开”,完善医疗机构分类管理制度。

县级试点工作:力争实现大病不出县。以破除“以药补医”机制为关键环节,以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等改革,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

加快公立医院改革的政策建议

公立医院改革是一项复杂的系统工程,是世界性难题。从改革试点工作中我们可以看出,“水”还是比较深的,我们要对其艰巨性有充分认识,对其长期性有充分准备。

创新体制机制,建立有序的医疗服务体系。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局,按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制,形成不同属性公立医院分类改革的思路,改革计划经济时期“国有政办”单一模式,探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民办”等多种实现形式(见表3)。明确不同层级医疗机构的职能定位,建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序,真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。

破除“以药补医”机制,建立可持续的补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前,破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体,更是公益性的责任主体。要合理界定政府举办公立医院的适宜比例,每县(区)至少办好1—2所真正体现政府责任的公益性医院。

改革支付方式,建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是公立医院改革的关键环节,也是推动分级诊疗、影响医院和个人行为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时,加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革,科学确定付费标准,建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制,加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。

加强依法行政,建立规范的医疗监管体系。政府对公立医院监管的目的,一是实现政策目标,确保公立医院的可及性和公益性;二是强化管理机制,确保医疗服务中的质量、安全和绩效。要加快医疗卫生和基本健康权益方面的立法,通过法律、行政、财政、税收等手段加强监管。

完善法人治理机制,建立现代医院管理体制。完善公立医院法人治理机制,就是要科学界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系,建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。应建立健全公立医院理事会和监事会制度,探索实行理事会领导下的院长负责制,完善院长选拔任用制度,建立任期目标管理和问责机制;建立适应行业特点的薪酬制度,做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬,重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和具有突出贡献的人员倾斜;建立现代医院质量管理模式,重点规范医疗行为,保证医疗安全和服务质量,完善用药管理、处方审核制度,加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。

 

表1:我国医院的分类和机构数

资料来源:《2013年中国卫生计生统计年鉴》,表中数据截至2012年底。

 

 

表2:医改以来我国医院基本情况及变化

资料来源:《2009年中国卫生统计年鉴》《2013年中国卫生计生统计年鉴》

 

   表3:公立医院分类改革策略

(作者:饶克勤,国务院医改专家咨询委员会委员